保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法（略）第一章 总则第一条 为了建立健全城乡一体化医疗保障体系，完善城乡居民基本医疗保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险下面是小编为大家整理的【医保办法】保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法,供大家参考。
保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法
（略）
第一章 总则
第一条 为了建立健全城乡一体化医疗保障体系，完善城乡居民基本医疗保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）等文件要求，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。已参加城镇职工医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。
第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循下列基本原则：
（一）筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应；
（二）实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资办法；
（三）实行市级统筹，属地管理，建立市级统筹风险调剂金制度；
（四）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第四条 各县（市、区）政府、开发区管委会负责组织领导辖区城乡居民基本医疗保险暂行办法的组织实施。各级人社部门负责城乡居民基本医疗保险的管理和组织实施工作，依照法规和政策收支、管理基本医疗保险基金并加强监督；财政部门负责做好财政补助资金的安排、拨付；审计部门要定期对城乡居民基本医疗保险基金收支管理情况进行审计；卫生计生部门要加大对医疗服务机构的监督管理，为城乡居民提供质优价廉的医疗服务；教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；民政、扶贫办和残联部门做好特困人群的认定工作。
第五条 各县（市、区）政府、开发区管委会要切实加强城乡居民基本医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，切实增强经办业务人员，建立和完善管理运行机制。每个社区（乡镇）要明确专职人员负责辖区城乡居民参保工作，及时报送参保有关信息，发放城乡居民基本医疗保险证卡，反馈参保人员有关情况。
第二章 参保范围
第六条 未纳入城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城乡居民，应参加城乡居民基本医疗保险：
（一）具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民；
（二）取得本市居住证明且未在原籍参加基本医疗保险的非本市户籍人员；
（三）各类全日制普通高等学校（包括民办高校）在校生及全日制研究生（以下统称大学生）；
（四）根据实际情况，按规定可以参照适用本办法的其他人员。
第七条 参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。参保人员在已具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应按规定及时参加城镇职工基本医疗保险，相互转移的具体办法由人社部门另行规定。
第三章 基金筹集
第八条 城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；
（五）依法纳入的其他资金。
第九条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民基本医疗保险给予扶持或资助。
第十条 城乡居民个人缴费标准为160元，各级财政补助标准按照国家、省和市的有关规定执行。逐步完善筹资动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任，适时建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
第十一条 对城乡居民中特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、因病致贫家庭重症患者、建档立卡贫困人口以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由同级政府或者医疗救助基金等给予补贴。
第十二条 按照财政补助分级承担机制，城乡居民基本医疗保险财政补助资金由各级财政列入年度预算。
第四章 参保登记和缴费
第十三条 符合参保条件的城乡居民以家庭（户）为单位凭户口簿、身份证到户籍所在地（居住证人员在居住地）村委会（社区）办理参保登记及缴费手续。已参加原城镇居民医疗保险的学生儿童逐步过渡到以家庭（户）为单位进行参保。
大学生参保缴费可以当年度的个人缴费标准满学制一次性缴纳，由学校统一到经办机构办理参保登记及缴费手续。已按满学制缴费的，学制内个人缴费标准不再调整。
第十四条 同一户口簿内符合参保条件的成员应当同时参保，不能选择性参保。家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险或本统筹区域外基本医疗保险的，应当提供参保缴费凭证或相关证明。
第十五条 城乡居民基本医疗保险实行按年度预缴费制度。当年9月1日至12月20日为下年度集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日为城乡居民基本医疗保险待遇保障期。
第十六条 新生儿自出生之日起6个月内办理参保登记并缴纳当年度城乡居民医疗保险费个人缴费部分的，可自出生之日起享受当年度基本医疗保险待遇。
第十七条 未在集中参保缴费期参加城乡居民基本医疗保险，可办理参保登记，应当全额缴纳包括政府补助在内的当年度城乡居民医疗保险费，自缴费到帐次月起享受当年度基本医疗保险待遇。
第五章 医疗保险待遇
第十八条 城乡居民基本医疗保险执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。参保居民普通门诊、门诊特殊疾病、一般诊疗费等门诊费用和住院费用享受医疗保险待遇。
第十九条 参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，由参保家庭户共享使用，用于支付在定点乡（镇）卫生院、乡村一体化管理的村卫生室及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用，可结转，但不能冲抵参保缴费。
第二十条 建立城乡居民门诊特殊疾病保障制度，将部分常见多发慢性病重症参保人员的门诊费用纳入统筹基金支付范围。
第二十一条 参保城乡居民在定点医疗机构发生的，符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，按下列规定予以支付：
（一）起付标准：参保县域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）100元，一级及二级医疗机构400元，三级医疗机构1500元。参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构800元，三级医疗机构2000元。统筹市域外医疗机构2500元。
（二）支付比例：参保县域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）90%，一级及二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。参保县域外统筹市域内的二级及以下医疗机构70%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。
对使用中医药治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。将公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准。对学生儿童（含大学生）一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。
（三）政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。
第二十二条 城乡居民缴纳基本医疗保险的年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。
第二十三条 在实行城乡居民基本医疗保险制度的基础上，从城乡居民医保基金中按一定标准提取建立大病保险资金，建立城乡居民大病保险制度，实行市级统筹。2017年度大病保险筹资标准暂定为每人每年30元，年度最高支付限额为30万元。
城乡居民大病保险保费筹资标准、相关支付待遇可根据大病保险基金运行情况和政策的变化适时调整。城乡居民大病保险办法另文制定。
第二十四条 建立重大疾病医疗救治制度，具体办法由市人社部门另行制定。
第二十五条 参保女性居民生育住院费用及符合我省“白内障患者复明工程”条件并在定点医院进行白内障复明手术费用，实行定额支付。
第二十六条 参保居民转外、异地就医、急诊急救就医按以下规定管理：
（一）参保人员因病情需要转统筹市域外医院住院治疗的，须经参保地二级以上公立定点医院出具转院手续，并报参保地城乡基本医疗保险经办机构备案，转入医院应为转入地二级专科及三级基本医疗保险定点医院。
（二）办理异地居住手续的参保人员，在居住地选定3家不同级别公立的城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人就医的医疗机构，按规定到参保地城乡基本医疗保险经办机构按对应医疗机构级别办理支付手续。
（三）参保居民因急诊、急救就近在统筹区域外医院或在统筹区域内参保地外非基本医疗保险定点医疗机构住院的，在规定时间内按转外定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。
（四）未按规定办理住院、转院和备案等基本医疗保险手续的参保居民，在基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，其政策范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。
第二十七条 城乡居民就业参加城镇职工基本医疗保险的，按照成人居民（或大学生）参加城乡居民基本医疗保险连续四年缴费折合一年城镇职工医疗保险缴费年限执行，连续缴费不足四年的，不予计算。
第六章 医疗服务管理
第二十八条 城乡居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构按有关规定整体纳入城乡居民定点范围。
（一）市人社局负责制定全市定点医疗机构的监督管理和考核办法以及准入和退出标准。负责指导城乡基本医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗保险管理服务协议。对定点医疗机构实行统一监管、分级负责，并实行准入退出竞争机制。
（二）医疗保险经办机构与定点医疗机构按照属地管理原则实行协议管理。市医疗保险经办机构与市主城区二级及以上医疗机构签订服务协议，县（市、区）、开发区医疗保险经办机构与各自辖区内医疗机构签订服务协议。
（三）乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）负责对村卫生室（社区卫生服务站）的医疗服务进行业务指导和监管。
第二十九条 全市实行统一的医疗费用结算方式。各县（市、区）、开发区分别负责本辖区内基本医疗保险定点单位和参保人员的医疗费用审核结算。对市区二级及以上医疗机构发生的基本医疗保险费用实行总额控制，由市、县两级共同审核结算。
第三十条 逐步深化医保支付方式改革。结合按项目据实结算、单病种医疗费用定额、限额结算、按床日付费等复合式付费方式，对住院医疗费用全面实行总额控制结算办法。
第三十一条 人社部门应全面推进医疗服务监控系统建设，切实加强基本医疗保险控费力度。
第三十二条 加强对定点医疗机构和医保医师等医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。
第七章 基金管理
第三十三条 将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，实行分级管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
（一）2017年1月1日前，各县（市、区）、开发区历年累计结余的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和征缴基金，经审计确认后，留存同级财政专户管理，用于弥补同级基金收支缺口。
（二）全市实行统一的城乡基本医疗保险基金预决算制度。按照社会保险基金预决算办法做好预算编制、执行、调整和决算等工作。
（三）建立市级统筹风险调剂金制度。设立城乡基本医疗保险市级统筹风险调剂金专户，实行收支两条线，单独建账，专款专用，接受审计、财政部门监督。市级统筹风险调剂金每年按各县（市、区）、开发区上年度城乡居民基本医疗保险统筹基金收入的5%提取，纳入市级风险调剂金专户管理，单独核算，专款专用。各县（市、区）、开发区基本医疗保险经办机构经同级人社部门、财政部门审核后，于每年的第一季度一次性向市级统筹风险调剂金专户上解。
城乡居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理办法由市人社部门、市财政部门另行制定。
第三十四条 各县（市、区）政府、开发区管委会及相关部门应当依法加强城乡居民医保基金的监管。
第八章 附则
第三十五条 城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、基金支付比例等，由市人社局会同市财政局根据基金使用及结余情况适时进行调整。
第三十六条 相关配套政策由市人社部门会同有关部门制定。
第三十七条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期2年。
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