2015年新型农村合作医疗制度实施方案为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》文件精神，根据《河北省新型农村合作下面是小编为大家整理的【卫生方案】邯郸经济技术开发区2015年新型农村合作医疗制度实施方案,供大家参考。
2015年新型农村合作医疗
制度实施方案
为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》文件精神，根据《河北省新型农村合作医疗管理办法》及《邯郸市2015年新农合统筹补偿方案基本框架》，结合开发区实际，特制订以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，具体实施方案如下：
一、指导思想
积极稳妥地做好我区新型农村合作医疗的各项工作，建立并逐步完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，使参加新型农村合作医疗的农民得到优质、高效的医疗服务。增强农民互助共济的意识；减轻农民因病所承受的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫的问题；提高广大农民的健康水平；调节医疗服务供需矛盾；提高医疗单位服务水平；遏制医疗服务费用的不合理增长；提高卫生资源的有效利用；促进社会经济持续健康发展。
二、参加对象及其权利、义务
（一）参加对象
凡不享受公费劳保医疗、社会医疗保障，且具有开发区户籍的农村居民，以户为单位，均可自愿参加。户籍和居住地均在开发区规划区的城镇居民，亦可自愿参加。
（二）参加人的权利
1、在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报免。
2、对医疗单位的服务质量和价格进行监督、质询。
（三）参加人的义务
1、每年按规定时限如数缴纳新型农村合作医疗个人自筹部分基金。
2、参加一期为一年，中途不能退保。
3、遵守其它相关规章制度。
三、新型合作医疗形式
我区新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助，实行全区统筹，政府管理，社会监督的运行机制。
四、新型合作医疗基金筹集
（一）筹资原则
实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。
（二）筹资渠道和标准
根据上级统一要求和开发区实际需要，确定人均年筹资标准为490元。参合农村居民个人缴费110元，各级财政补助参合农村居民人均380元。
（三）筹资方式
1、农民个人缴费部分。由社会事务局负责组织各村（街）进行征缴，参合率必须符合邯郸市2015年新型农村合作医疗参合率平均不得低于98%的相关要求。各村会计以户为单位，开据省统一监制的发票，以村为单位及时将筹集资金缴存开发区新型农村合作医疗基金财政专户。
2、五保户和特困户参合资金。按照中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及省民政厅、卫生厅、财政厅《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》（冀民〔2004〕11号）和省财政厅、民政厅《河北省农村医疗救助基金管理试行办法》（冀财社〔2004〕21号）的要求，其参合资金由民政部门从医疗救助基金中一次性划拨到新农合财政专户。
3、开发区财政资金。区财政局按照标准将合作医疗补助资金一次性拨付到新农合财政专户。
五、新型合作医疗基金分配与费用补偿
（一）基金分配与补偿原则
以收定支，保障适度，收支平衡，略有结余；住院为主，门诊为辅，大病统筹，小病兼顾。
（二）基金分配
1、风险基金：累计风险金规模应占当年统筹基金的10%，用于弥补新农合基金补偿超支。
2、门诊统筹基金按人均50元提取，用于参合农民一般门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿。
3、一般诊疗费：按人均16元提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。
4、住院统筹基金：当年统筹基金总额扣除风险基金、门诊统筹基金、一般诊疗费后的部分，用于参合农民一般住院补偿，重大疾病医疗救治补偿、正常产住院分娩补助。
5、大病保险基金：大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。按每参合农民30元提取，大病保险基金不另行向参合农民收取。待省、市政策出台统一组织实施。
（三）补偿方案
1、补偿模式
住院统筹+门诊统筹+大病保险
2、门诊统筹补偿
（1）一般门诊补偿
门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构开展，不设起步线，按比例补偿，个人封顶（门诊统筹补偿方案另行制定）。
（2）特殊病种大额门诊统筹补偿：对符合特殊病种大额门诊的费用予以补偿。
3、住院统筹补偿
补偿方案：
补偿方案说明：
（1）上述的医疗机构是指经开发区合作医疗管理中心指定的定点医疗机构，省级及省以上医疗机构必须是当地卫生行政部门指定的新农合定点医疗机构。
（2）一般门诊补偿实行门诊统筹补偿方式，即参合患者持合作医疗证可在我区范围内定点医疗机构按比例报销门诊产生的费用。
（3）不同级别的医疗机构，政策范围内费用起付线以上部分为可报销部分。
（4）封顶线每人每年12万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
（5）市三级医疗机构是指邯郸市中心医院、邯郸市第一医院、河北工程大学附属医院三家医疗机构。
（6）外出打工就近住院治疗的，应入住当地二级以上新农合定点公立医疗机构，报销时需出具用工单位证明信，各项手续齐全，按域外补偿标准执行。
（7）同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
（8）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（9）参加人在异地居住的，在开发区新农合管理中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按开发区新农合相关规定补偿。
（10）新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
（11）对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，I型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等22类疾病医疗救治，按省卫生厅、市卫生局下发的实施方案执行。
（12）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂，住院补偿比提高10个百分点。基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。
（13）有下列情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①、接受的医疗服务有专项资金补助的；
②、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（四）补偿办法
1、补偿范围
（1）慢性病门诊补偿病种（21种）：各种原因的慢性心功能衰竭；高血压Ⅲ级高危及以上；风心病；肺心病；心肌梗塞；各种慢性心功能衰竭；脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）；慢性中、重度病毒性肝炎；肝硬化（肝功能失代偿）；慢性肾炎；糖尿病（合并严重并发症）；恶性肿瘤放化疗；白血病；终末期肾病；再生障碍性贫血；类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）；系统性红斑狼疮；癫痫病；精神病（生活不能自理）；活动性结核病；器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、精神病（生活不能自理）属于重大疾病特殊病种，按重大疾病住院补偿比例办法予以补偿。
（2）住院诊疗费用补偿。参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在指定医疗机构住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿的范围、标准报免。
（3）药品补偿范围。乡级以上定点医疗机构按照《河北省新型农村合作医疗基本用药目录》执行；乡村医生按照《河北省乡村医生基本用药目录》执行。
（4）诊疗报销范围。按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。
（5）为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余超过15%或者历年统筹基金累计结余超过25%，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院和特殊病种大额门诊的参合农民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余控制在25%以内，政策范围内住院补偿比例达到75%左右。
2、不予补偿范围
（1）因公负伤、帮工负伤、交通事故、第三责任事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、食物中毒等原因所致的各项医药费用。
（2）在非定点医疗机构就医的各项医药费用；未办理转诊手续在二级及以上医疗机构就医的医药费用；自请医生会诊、手术等发生的各项医疗费用。
（3）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪床费、包床费、伙食（营养）费、生活用品费、书报费、保健档案费、空调费、取暖费、电话费、个人生活料理费和医疗费用结算清单“其它项目”中的费用。
（4）各种整形、矫形、美容、减肥及纠正生理缺陷的费用。包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白癜风、隆鼻、隆胸、矫治斜视、割双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不正矫治、色斑牙治疗等费用，以及因各类美容、整形手术而引起的并发症所产生的一切费用。
（5）妇女、儿童保健、计划免疫等预防保健以及由此而引起的各种并发症的治疗费用。
（6）流产、堕胎、计划生育后遗症等计划生育所发生的一切费用。
（7）在各级医疗机构发生的非基本医疗费用（如特需门诊、高等病房、家庭病床等）。
（8）配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用；购买助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷带等的费用。
（9）各种医疗咨询费用（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测费用、气功费、商业医疗保健费、体检费、男女不孕不育的检查和治疗等费用。
（10）戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用；单纯为教学科研而增加的医疗费用（包括临床验证）。
（11）冒名或挂名门诊和住院，或不符合住院条件的住院医疗费用；住院病人不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起所发生的一切费用。
（12）健康检查、预防用药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访等各种费用。
（13）各种司法鉴定，劳动鉴定费用。
（14）可追究责任的其他意外伤亡事故所需的医药费用。
（15）自购药物、非诊疗性药物、保健药物、营养药物以及健美、康复医药费用，《合作医疗基本用药目录》以外的药物。
（16）其他城镇职工医疗保险不能报销的费用。部分大型仪器检查费用，实行定额补偿。
（17）其他不符合《河北省新农合诊疗项目补偿规定》的诊疗项目。
（五）就医和转诊
1、门诊就诊。
参合农民持《新型农村合作医疗证》，需要门诊治疗的，可在区内定点医疗机构中选择就医。
2、慢性病门诊。
慢性病限定的21种需要常年门诊治疗的慢性病人，就诊医疗机构原则上为开发区医院。因未开展的诊疗项目需转诊的，经新农合管理中心同意，可到区外定点医疗机构门诊就医。
3、开发区参合患者因病需住院，可在开发区医院等区内一级医院直接住院，住院时，持《合作医疗证》、身份证或户口本办理住院手续，医院应及时把当天住院信息网络上传新农合医疗管理中心。
4、转诊规定。
（1）因病情需要，需到区外定点医疗机构就诊的参合病人，需提前向新农合管理中心递交住院转诊审批手续，经批准备案后，方可到区外就诊，出院直接报销。未按转诊规定办理手续的，降低补偿比例10%。
（2）急（危、重）症患者可先就诊、抢救，然后于就诊5日内到新农合管理中心办理转诊手续，擅自到区外住院的不予报销。超出规定时限办理的，参照转诊规定执行。因外伤住院的，必须在24小时内将情况上报合管中心，合管中心核实后，确认属于报销范围的，方可报销。
5、外出人员就医。
参合人员外出，须在当地新农合定点医疗机构就诊，无新农合定点医疗机构的要到公立医疗机构就医，并在5日内与合管中心取得联系，由家属代为补办转诊登记手续（手续同区外转诊手续），出院后，携带相关材料按开发区区外住院补助办法报销手续。
（六）报销程序
1、一般门诊费用报销，实行门诊统筹按比例报销制度
参合农民在区内乡、村两级定点医疗机构就诊的，由接诊医生开具处方并出具医药费用清单和正式票据，就诊农民签字并按手印，发生的医疗费用由村卫生室按比例报销直接减免并填写合作医疗证。
2、慢性病门诊费用报销
参合农民疑患21种慢性病患者，经个人申请，出具市二级以上医院诊断证明、检查单、报告单等相关材料，经开发区医院初审登记，汇总报开发区合管中心。开发区合管中心适时组织专家会诊，确诊后发给合作医疗专用《慢性病门诊就医报销证》，就医时必须同时提交身份证和《慢性病门诊就医报销证》，到定点医疗机构购买范围内药品，医生须详细记录病情和检查用药情况，费用累计1000元以上后，可凭身份证、《慢性病门诊就医报销证》、定点医院诊断证明及处方、及正规收费收据，到开发区医院报销，也可年底一次性报销。《慢性病门诊就医报销证》需每年一度进行年审。未参加年审的，逾期自动作废。
3、区内住院费用报销
实行出院即报制度。参合患者出院时，持《合作医疗证》、身份证或户口本，诊断证明、住院费用清单、机打票据到区内定点医院合作医疗报免窗口直接报免，报销费用清单必须由患者本人或其家属签字，否则不予补偿，不合规定的费用患者有权拒付。
定点医院按照合作医疗补偿规定负责对报销项目进行审核，并垫付报免资金。然后每月将报销情况汇总，报送开发区新型农村合作医疗管理中心审核，管理中心审核无误后于次月30日前将应由统筹基金支付的医疗费用拨付给定点医疗机构。因定点医疗机构审核不严造成的费用，由定点医疗机构负担。
4、区外住院（市内）费用报销
区外住院（市级定点医院）办理出院结算手续时，持《合作医疗证》、转诊转院审批表、身份证或户口本，到该医院合作医疗报免窗口直接报免。属补偿范围内的意外伤害，还需持外伤调查报告表。
5、区外住院（外地）费用报销
市外就医出院后，15日内持《合作医疗证》、身份证或户口本、转院审批表、入院通知书、就诊医院诊断证明、治疗费用机打清单及病历复印件到开发区新型农村合作医疗管理中心审核报销。
6、正常分娩、剖腹产费用报销
凡符合国家计生政策的参合妇女正常产住院分娩，在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。在婴儿出生后30日内，持准生证、本人身份证或户口本、《合作医疗证》，在婴儿分娩定点医疗机构直报。
住院剖腹产的参合妇女按正常疾病住院补偿相关规定予以补偿。
7、白内障复明手术定额补助
符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
六、定点医疗机构的建设和管理
开发区合管中心要按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，本着使参合农民得到最大实惠的原则，确定定点医疗机构。加强对定点医疗机构的监管，特别是要对定点医疗准入关、住院关、诊疗技术关和报销关，严格执行“五条铁律”。
（一）违规收费分项全免制
多收床位费的，免去全部床位费；多收检查费的，免去全部检查费；多收诊查费的，免去全部诊查费；多收检验费的，免去全部检验费；多收手术费的，免去全部手术费；多收护理费的，免去全部护理费；多收药费的，免去全部药费。对于免去的费用，由直接责任人负担60%，科主任负担25%，主管领导负担10%，院长负担5%。
（二）目录外用药患者签字制
超出目录用药或大型检查，必须经患者或家属签字。除急诊抢救危重病人之外，未经患者或家属签字同意使用合作医疗基本用药目录以外药品或进行大型检查的，查实后给予医疗机构及直接责任人通报批评，其费用由所在医疗机构和直接责任人分别承担50%。
（三）一免四减一降低
对于农村五保户住院期间实行“一免四减一降低”惠民政策。即参合患者享受免收普通挂号费；治疗费（不含材料费）减免5%，检查费减免20%，手术费减免30%，床位费减免50%；药品价格降低至进价。以上惠民政策落实不到位的，年度内医疗机构不得被评为先进单位。
（四）打击套取合作医疗基金的行为
对于冒名挂床住院、串换药品、虚报费用、给门诊病人开住院发票、提供虚假病历、开假证明、假处方、假收据、搭车开药、搭车检查等，一经查实，给予医务人员警告或责令暂停六个月以上一年以下执业活动；同时追究院长和相关责任人的党政纪责任，没收医疗机构非法所得；情节严重的移交司法部门处理。
（五）对定点医疗机构实行动态管理
凡违反定点医疗机构有关规定的取消其定点医疗机构资格。
七、考核与奖惩
开发区合管中心组织负责对全区合作医疗工作进行考核，由党工委、管委会对在合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰，对违规违纪行为进行严肃处理。
（一）对参合人有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、教育或处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、将本人合作医疗证转借给他人就诊的；
2、开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
3、因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
5、利用合作医疗证在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
6、其他违反合作医疗管理规定的行为。
（二）定点医疗机构及其他工作人员有下列行为之一者，责令限期整改，并给予相应的处罚。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关责任人的违法事实，一经查实，视情节轻重，从严处理，直至开除公职；构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、对合作医疗工作管理措施落实不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
2、不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务项目收费标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
3、不严格执行诊疗规范，不遵守首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，乱检查，随意放宽入院、出院指征的；
4、不严格执行合作医疗有关政策、规定，弄虚作假，套取合作医疗基金，造成合作医疗资金损失的；
5、医务人员不认真验证、不登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的；
6、违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
7、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品转换成基本用药的；
8、其他违反合作医疗管理规定的行为。
八、保障措施
（一）加强领导
新型农村合作医疗制度是我区的一项“惠民工程”，并成立了“新型农村医疗合作管理委员会”和“新型农村合作医疗监督委员会”，因此，各有关部门要切实提高认识，加强领导，认真履行职责，发挥应有职能，推动新型农村合作医疗工作的全面开展。
（二）强化宣传
实施新型农村合作医疗制度是一项系统庞大的社会工程，涉及千家万户，方方面面，要充分利用各种宣传工具，开展多种形式全方位、多层次的宣传发动工作，广泛宣传实行新型农村合作医疗的意义、好处及报免程序等内容，让广大农民真正认识了解新型农村合作医疗，达到家喻户晓、人人皆知，自愿、积极地参加新型农村合作医疗。
（三）协调联动
推行新型农村合作医疗制度，各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。要发动各级干部深入到户，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成辖区农村居民自筹资金的收缴工作。
（四）严明奖惩
开发区新型农村合作医疗管理委员会要适时组织对全区合作医疗工作进行监督和抽查，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，要及时予以表彰，对违规违纪行为要按相关规定予以严肃处理。
九、附则
本方案自2015年1月1日起实施。