盘锦市城镇居民大病保险实施方案为切实保障我市城镇居民医疗保险大病人员的医疗待遇，按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》(辽政办发〔2015〕103号)、《关于贯彻落实下面是小编为大家整理的【医保方案】盘锦市城镇居民大病保险实施方案（范文推荐）,供大家参考。
盘锦市城镇居民大病保险实施方案
为切实保障我市城镇居民医疗保险大病人员的医疗待遇，按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》(辽政办发〔2015〕103号)、《关于贯彻落实辽宁省城乡居民大病保险实施方案有关问题的通知》(辽人社明电〔2015〕171号)文件精神，结合我市实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）政府主导,专业运作。市政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（二）合理保障，风险共担。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。
（三）市级统筹，保本微利。城镇居民大病保险实行市级统筹，强化当年收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。
二、保障对象
我市城镇居民基本医疗保险的参保人（以下简称“参保人”）。
三、保障内容
（一）保障范围。参保人发生的医疗保险政策范围内的住院、门诊特定病种，在统筹基金支付后，每个自然年度内个人负担的合规医疗费（以下简称自负费用，不含起付标准和三个目录规定的个人自理和自费金额）；在校学生和18周岁以下居民因人身意外伤害赔付；谈判达到预期目标的高值药品的费用(含我市戈谢病患儿用药)。
（二）保障水平。城镇居民大病保险起付标准为上年度我市城镇居民人均可支配收入的50%（精确到千元）。参保人年度内自负费用，扣除大病起付标准后实行分段补偿，第一段是扣除大病保险起付标准后自负费用为0—5万元（含5万元）的部分，按50%比例报销；第二段是扣除大病补偿起付标准后自负费用为5万（不含5万）—10万元（含10万元）的，按55%比例报销；第三段是扣除大病补偿起付标准后自负费用为10万（不含10万）—15万元（含15万元）的费用按60%比例报销；第四段是扣除大病补偿起付标准后自负费用为15万（不含15万）—20万元（含20万元）的费用按65%比例报销；第五段是扣除大病补偿起付标准后自负费用超过20万元的，按70%比例报销,不设最高支付限额。
在校学生和18周岁以下居民因意外伤害事故死亡的，给付保险金5万元。因意外伤害致残的，给付伤残保险金，最高支付5万元,具体按照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（银发〔1998〕322号）执行。
按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》要求和省人社厅统一部署，支付经谈判达到预期目标的高值药品的费用。大病保险支付的戈谢病患儿的费用。
四、筹资机制
（一）资金来源。大病保险资金来源于城镇居民基本医疗保险基金。基金有结余的利用结余基金，基金结余不足时，在年度筹集的基金中列支，商业保险机构承办大病保险的保费收入免征营业税。
（二）筹资标准。筹资标准为每人每年30元。
（三）资金支付。根据开展大病保险业务对资金的需求和大病保险基金筹集情况，每年在1月和7月分两次从城镇居民医保基金中划出一定额度预付给商业保险公司。商业保险公司按照政策支付参保人员待遇、按照协议与定点医疗机构结算。次年1月按照政策规定结清应支付商业保险公司的费用。
（四）盈亏处理。坚持合同期内收支平衡、保本微利的原则。控制商业保险机构盈利率在当年大病保险筹资额度的3%—5%之间。大病保险超额结余及政策性亏损实行动态调整机制，盈利额度超出盈利率控制线以上的部分，返还至城镇居民医保基金账户；发生政策性亏损的，商业保险公司按照政策规定支出的医疗报销费用超过大病保险资金收缴总额的部分由医保基金和商业保险基金按照1:1的比例分担。非政策性亏损医保基金不予分担。亏损年度发生的运营成本由商业保险公司负担，医保基金不予分担。
五、保险承办
（一）确定承办主体。由市公共采购监督办负责招标确定。招标内容包括盈利率、管理费率、配备的管理和承办力量、即时结算等。
（二）准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，确保大病保险即时结算，包括在定点医疗机构即时结算、在医疗保险经办机构即时结算；商业保险机构总部同意分支机构参与我市大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持，确保大病保险结算业务在医保结算系统支付；能够实现大病保险业务单独核算。
（三）合同管理。市医疗保险管理中心与中标商业保险机构签订三年合作协议，保险合同一年一签, 双方按照合同约定履行责任，考核商业保险公司承办是否合格。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
（四）承办要求。商业保险公司要提高承办能力,对大病保险保费实行单独核算,专账管理；要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作，发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地就医即时结算与基本医疗保险协同推进病种付费等支付方式改革，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长；完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用；向社会公示签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，接受社会各界的监督。
六、监督管理
（一）加强对商业保险机构的监管。市人力资源和社会保障行政部门要完善服务质量、考核办法和承办服务退出机制，要建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率为核心的考核评价指标体系。经办机构加强日常监管，定期对商业保险公司服务质量进行专项检查，并将检查结果向社会公开，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理，定期对支付基金进行监管。市保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。审计部门要按规定进行严格审计。
（二）加强定点医疗机构监管。市人力资源和社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强预警，控制医疗费用不合理增长。市卫生计生等部门要通过建立分级诊疗制度，引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，完善双向转诊程序，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化。
（三）建立公开透明的监管制度。市医疗保险管理中心要加强保费支出、待遇支付监管，每月将保费支付情况上报市人社局，每半年将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。
七、加强制度衔接
（一）不同待遇“一站式”结算。切实做好城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助及慈善救助等制度的有效衔接，形成制度合力。大病保险承办机构要加强与城乡居民基本医保经办服务、医疗救助经办服务的衔接，实现“一站式”即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
（二）各部门信息共享。建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。市民政、人社、卫计部门要进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好基本医疗救助和重特大疾病医疗救助相关基础工作，实现医疗救助与大病保险高效联动，确保困难群体得到及时救助。
八、筹资标准、保障水平及就医、结算管理等基本政策由市人社局、市财政局、市发改委等部门根据运行情况适时调整。
九、本方案自2016年1月1日起执行。盘锦市人民政府办公室于2013年11月11日印发的《盘锦市人民政府办公室关于转发盘锦市城镇居民大病保险工作实施方案的通知》（盘政办发〔2013〕63号）同时废止。
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