【医保方案】成安县城乡居民医保基金支付方式改革实施方案(完整)

时间:2023-04-29 16:42:02 手机站 来源:网络

城乡居民医保基金支付方式改革实施方案为进一步规范城乡居民医疗保险基金安全、科学管理,规范定点医疗机构的诊疗行为,提高基金使用效率和参保人受益水平,逐步扩大群众的受益面,发挥城乡居民医疗保险制度互助共济下面是小编为大家整理的【医保方案】成安县城乡居民医保基金支付方式改革实施方案(完整),供大家参考。

【医保方案】成安县城乡居民医保基金支付方式改革实施方案(完整)



城乡居民医保基金支付

方式改革


为进一步规范城乡居民医疗保险基金安全、科学管理,规范定点医疗机构的诊疗行为,提高基金使用效率和参保人受益水平,逐步扩大群众的受益面,发挥城乡居民医疗保险制度互助共济的作用,根据《邯郸市2017年改革工作要点》和《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法》的规定,结合我县实际情况,特制定本实施方案。

一、改革目的

1、规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、降低医疗服务成本、控制医疗费用不合理增长,减轻参保居民医疗费用负担,推进城乡居民医疗保险健康发展。

2、保证城乡居民医疗保险基金科学有效合理使用,提高基金使用效率,保障基金安全运行,积极推进在总额控制基础上,多种付费方式相结合的复合支付方式改革。

二、改革原则

1、保障参保居民的基本权利,满足参保居民的就医诊疗需求,引导病人合理就医。

2、坚持互助共济、因病施治、有病多补、无病不补。

3、规范医疗机构服务行为,提升医疗服务质量,提高工作效率,降低服务成本。

4、强化定点医疗机构控制费用责任,提高医疗机构服务质量。

三、改革内容

1、门诊统筹付费方式

参保居民在乡、村定点医疗机构发生的门诊费用,不设起付线,统筹基金支付比例为50%。普通门诊年度最高支付限额为75元,实行逐年累计,年度内未达到最高支付限额的剩余部分,累计到下年度使用。

2、住院统筹付费方式

城乡居民医疗保险住院统筹补偿资金以定点医疗机构为单位实行总额预算,按照“按月审核、先审后补,按月拨付、违规扣减,超支不补,结余滚存”的原则,根据医疗机构的起付线、补偿比、封顶线、次均住院费用、住院人次、目录内药品及诊疗项目使用比例及住院标准,对定点医疗机构年度医疗服务补偿的总费用进行科学预测(科学预测包括定点医疗机构的规模、级别、服务能力、医疗水平、服务量等),同时,将补偿费用固定、包干给定点医疗机构使用。

四、监督管理

1、各定点医疗机构必须严格执行住院补偿登记、签字制度,准确真实的登记补偿信息,由受益人签字按手印确认。

2、各定点医疗机构要严格执行《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2016年版)》、《河北省城乡居民医疗保险诊疗项目规定》的相关规定,对参保居民要因病施治、合理治疗、合理用药、合理转诊,为参保患者提供优质的医疗服务,不得发生推诿病人的现象。

3、各定点医疗机构要严格控制病人的平均住院天数和次均费用,严格掌握出入院标准,不得出现小病大治、门诊转住院现象。

4、各定点医疗机构要将服务的项目、收费标准、补偿项目、常用药品、诊疗项目的价格等信息进行公示,按月将参保患者的补偿情况进行公示,接受社会和群众监督。

5、医保中心定期或不定期对定点医疗机构的服务项目、收费标准、补偿项目及药品价格、次均费用等进行抽查。对发现冒名顶替、挂床住院、降低入院标准、变通住院、分解住院、虚上医疗费用、编造虚假病历等违规违纪行为采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算等措施进行处理。情节严重的,移送相关部门处理。

6、人社局要建立投诉举报制度,及时受理人民群众关于医疗服务质量、服务态度、服务行为、收费或减免等方面的投诉,认真组织调查核实投诉问题,及时做出处理。

五、组织领导

为保证城乡居民基本医疗保险基金支付改革工作的顺利进行,成立了由县委常委、常务副县长樊四明任组长,政府办、财政局、卫计局、人社局等相关单位为成员的成安县城乡居民基本医疗保险基金支付改革领导小组,全面负责我县城乡居民基本医疗保险基金支付改革工作。基金支付改革工作由县人社局牵头,负责基金支付改革的具体事宜。

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