临城县人民医院“院感防控落实年”活动实施方案为全面落实《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》等法规规定，促进我院医院感染管理与控制工作组织建设，建立健全培训及考核体系，提升医院感染管理能力和水平，提下面是小编为大家整理的【医院方案】临城县人民医院“院感防控落实年”活动实施方案,供大家参考。
临城县人民医院“院感防控落实年”活动实施方案
为全面落实《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》等法规规定，促进我院医院感染管理与控制工作组织建设，建立健全培训及考核体系，提升医院感染管理能力和水平，提高医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的预防、诊治和控制水平，切实维护好患者生命安全，特制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、规章及规范的贯彻落实力度，加强医院感染专业队伍建设，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗安全风险，消除安全隐患，切实保障医疗质量和医疗安全。
二、实施范围
全院所有科室。
三、工作目标
1.将医院感染管理纳入医院质量安全管理目标。强化责任意识，明确院长是医院感染管理的第一责任人，医务人员负有医院感染防控的重要职责。完善并落实医院感染重点部门、重点环节的医院感染预防与控制目标及措施，查找和梳理院感工作中的盲区和风险点，制定有效措施，杜绝院感事件的发生。
2.落实医院感染相关法律法规。全面落实国家医院感染相关法律法规及标准，制定医院感染管理规章制度，促进感染管理工作专业化、标准化、规范化。
3.根据《医院感染管理办法》要求，严格落实医院感染管理部门的设置和人员配备，院感管理部门人员组成与床位比例1:250，科室感染管理小组有兼职监控医师和监控护士。加强医院感染管理专业队伍建设，提升感染管理专（兼）职人员专业技术水平和管理能力，使其胜任岗位要求。
4.医务人员落实医院感染防控措施依从性明显提高。临床医务人员科学防控医院感染的意识显著提升，自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施；医疗器械的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%；手卫生依从性逐年提高。工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5.推进院感管理与质量控制领域信息化建设。2017年年底，建立医院感染信息化系统，实时动态反映医疗质量安全危险因素，及时采取干预措施，为临床科室提供医院感染管理信息服务，逐步实现医院感染管理工作数据化、精细化、科学化。
6.落实《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》等文件要求，做好医疗废物的管理。正确分类收集医疗废物，警示标识规范，与医院内、外转运人员做好交接登记并双签字。杜绝医疗废物买卖、流失及泄露等事故的发生。
四、工作内容
（一）健全医院感染管理体系
业务副院长主管医院感染管理工作，担任医院感染管理委员会主任委员。医院感染管理专（兼）职人员承担本单位医院感染管理和业务技术咨询、指导工作，负责对全体工作人员开展医院感染管理知识培训。工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。
（二）完善医院感染管理规章制度
制定切实可行符合我院实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
（三）加强院感管理人员队伍建设
加强医院感染管理专业队伍建设，鼓励专（兼）职医务人员参加岗位培训和继续教育。开展医院感染管理专（兼）职人员培训，保证培训效果。职能部门加强监督和考核评估，提高专（兼）职人员业务工作能力和技术水平,持续改进医院感染管理质量。
（四）强化医院感染预防与控制基础管理
1.医院的布局流程应遵循洁、污分开的原则。环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒，当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒；清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。
2.消毒供应室严格按照《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310-2016）的规定执行。被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。
3.一次性使用无菌医疗用品应由医院统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医院主管部门。
4.应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医院统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)的要求。
5.严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。
6.提高医务人员手卫生依从性和正确率，掌握手卫生的时机,特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)。
7.医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。
8.诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。
9.根据临床科室的感染风险评估，采取适宜的空气净化措施，使其室内空气质量符合国家相应标准的要求。消毒设备或消毒器的维护与保养应遵循产品的使用说明。
10.使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按照《血源性病原体职业接触防护导则（GBZ/T 213-2008）》的要求立即处理。
11.医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》(卫医发〔2001〕2号)掌握医院感染病例诊断。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发〔2009〕73号）的要求进行报告及处置；流行病学调查及调查总结报告的执行参照《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）要求进行。
（五）加强重点部门的管理
1.手术室。分区明确、流程规范、标识清楚。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行环境的清洁消毒工作。凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。
2.消毒供应室。应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护管理制度和突发事件的应急预案，建立质量追溯制度。应配备超声清洗装置、压力水枪、压力气枪、干燥设备、带光源放大镜的器械检查台、医用热封机及绝缘检测仪等；应有软水、经纯化的水供应；器械的表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢及锈斑；带电源器械应进行绝缘性能检查；清洗后器械的干燥处理不应使用自然干燥的方法进行；应使用医用润滑剂进行器械保养。手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装；盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装；剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣；有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应有吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。手术器械采用闭合式包装时，应由2层包装材料分2次包装；密封式包装方法采用纸塑袋包装；开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装材料。封包要求包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。纸塑袋密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处应≥2.5cm，医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。灭菌物品包装的标识应具有可追溯性。最终灭菌医疗器械包装材料应符合GB/T 19633的要求。
对灭菌质量的监测采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应合格。
3.分娩室、人流室。分区明确、标识清楚；建议分娩室（人流室）使用面积不少于20m2。凡进入分娩室（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。人流室参照分娩室执行。
4.口腔科。按照《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS/506-2016）的要求，应设立独立的器械处理区。处理区区域内分为回收清洗区、保养包装及灭菌区、物品存放区，各区之间应有物理屏障。配有超声清洗器及灭菌设备。口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。高度危险口腔器械应达到灭菌水平；中度危险口腔器械应达到灭菌水平或高水平消毒；低度危险口腔器械应达到中或低水平消毒。小型灭菌器每使用满12个月或维修后应同时进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后灭菌器方可正常使用。
5.康复科。保持物体表面及诊疗床清洁。配有洗手设施和干手用品。进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作。针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”。可重复使用的针灸针具使用后按规定进行清洗与灭菌。
6.治疗室、换药室、注射室。保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等。进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。
7.普通病房。依据《病区医院感染管理规范》（WS/T510-2016），病区内病房、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。应设有隔离房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。多人房间的床间距应大于0.8m,病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，监测紫外线灯辐照强度。应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作。床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；病人出院后应对床单元进行终末消毒。
8. 血液透析室。依据《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化标准操作规程》等要求，做到布局合理、分区明确、标识清楚。血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，对需要隔离的患者进行血液透析治疗。没有隔离条件时，应转上级医院进行透析治疗。从事血液透析工作人员应严格贯彻执行国家《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等有关规定。建立严格的接诊制度，对初次透析患者均进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关筛查；血液透析室应当严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。应根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并根据《血液透析相关治疗用水》（YY0572-2015）标准定期进行水质检测。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
9.内镜室。按照《软式内镜清洗消毒技术操作规范》（WS507-2016）要求，设置诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存柜等。不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行，不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽应分开设置和使用。应配备防水围裙、手术帽、口罩、护目镜或防护面罩等防护用品。
软式内镜及重复使用的附件、诊疗用品应遵循以下原则进行分类处理：进人人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌；与完整黏膜相接触，而不进人人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及其附属物品、器具，应进行高水平消毒；与完整皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。内镜使用时应每天至少测漏1次，测漏情况应有记录。消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗。干燥台上铺设的无菌巾应每4h更换1次。
每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗。内镜与附件储存柜应每周清洁消毒1次。
使用中的消毒剂或灭菌剂的监测应遵循产品使用说明书进行，产品说明书未写明浓度监测频率的，重复使用的消毒剂或灭菌剂应每天使用前进行监测。
10.感染性疾病科。根据《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，二级以上综合医院应成立感染性疾病科。感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者；根据《医院隔离技术规范》的要求，采取标准预防的原则，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，医务人员应知晓职业防护的原则及职业暴露的处置流程。
（六）加强重点环节管理
1.安全注射。进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。碘伏、复合碘消毒剂、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期和失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；盛放皮肤消毒液的非一次性使用的容器应每周更换2次，并进行灭菌处理。
2.各种插管后的感染预防措施。气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30～450体位，且尽可能采用无创通气，吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换，湿化器添加水应使用无菌水每天更换；对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。导尿管：应采用连续密封的尿液引流系统，悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面；不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，保持会阴部清洁干燥。血管内置管：保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换；每日评估，及时拔管。
3.手术操作。择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应在手术当日进行，使用不损伤皮肤的方法去除手术部位毛发，避免使用刀片；手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范；术中保持患者体温正常，防止低体温；术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
4.超声检查。超声探头（经皮肤、黏膜或经阴道等体腔进行超声检查）须做到“一人一用一消毒”或隔离膜等。每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。
5.医疗废物管理。医疗废物管理应按照《医疗废物管理条例》等文件要求，正确分类与收集，做好交接登记并双签字，记录应保存3年。传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物及生活垃圾使用双层医疗废物袋包装。根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，应进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。
（七）医院感染监测
1.按照《医院感染监测规范》《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》，开展全院综合性监测及目标性监测，掌握医院感染基础数据。对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警、改进诊疗流程等建议，对存在的问题进行督促整改。医院信息系统能够提供对医院感染危险因素的监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理成效。
2.开展重点环节、重点人群与重点部位的监测，掌握本院呼吸机相关肺炎发病率、血管内导管相关血流感染发病率、导尿管相关尿路感染发病率。对手术部位感染、器械相关感染及皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
3.贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，从医疗、护理、微生物实验室、药学及感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
五、工作安排
（一）启动阶段（2017年5月）
对“院感防控落实年”活动进行安排部署；针对科室特点及工作流程制定具体措施并落实。
（二）实施阶段（2017年5-8月）
1.全面实施。全院启动“院感防控落实年”活动。全面落实院感相关法律法规，并对医院感染工作中存在的盲区和风险点进行梳理和总结，制定有效措施，防范医疗风险。同时，要加强重点部门、重点环节院感管理，确保医疗质量和安全。
2.督导检查。每月进行院感防控措施落实情况的督导检查，确保取得实效。对未按照本方案落实医院感染管理要求，违反无菌操作规程和消毒隔离原则及其他管理要求的按照科室质量考核标准扣除考核分，对屡次出现的问题加倍处罚。
（三）总结阶段（2017年9月）
医院在9月底前完成对临床和重点科室“院感防控落实年”活动进行全面总结评估，并于10月1日前向县卫生计生局书面反馈。
六、工作保障
（一）提高认识，加强领导
医院和相关科室要充分认识医院感染管理与控制工作的重要意义，切实加强组织领导；医院要从人力、物力和财力上给予必要支持，有序推进“院感防控落实年”活动。
（二）认真落实，务求实效
职能科室要全面落实医院感染相关法律法规和工作措施、要求，结合实际，细化工作目标和任务，完善工作制度，有效防范院感事件的发生，确保活动取得实效。